화약류제조(관리) 보안책임자 면허신청자 신체검사서

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화약류제조(관리) 보안책임자 면허신청자 신체검사서

[별지 제2호서식] (제2조제3항 관련) 화약류제조(관리)보안책임자면허신청자신체검사서 발행번호 : 증 명 사 진 ①성 명 ②주민등록번호 ③주 소 (전화 : ) 내 과 ④심신상실 ⑤정신장애 ⑥청각장애 ⑦언어장애 ⑧시각장애 ⑨마약․대마․향정신성의약품검사 (필로폰, 대마,암페타민, 엑스터시, 몰핀,코카인반드시 포함) ⑩알코올 중독 외 과 ⑪사지 운동 ⑫ 팔․손 좌 ⑬다리․발 좌 우 우 안 과 ⑭시 력 좌 ⑮색 신 좌 우 우 위와 같이 검사판정함 년 월 일 병 원 장 의사(의학박사) (인) 210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))

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