(총포 소지 허가 등) 개인정보 수집이용 및 제3자 제공 동의서

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(총포 소지 허가 등) 개인정보 수집이용 및 제3자 제공 동의서

개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서 정보 주체 성 명 전화번호 주민등록번호 주 소 ■ 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 총포∙도검∙화약류∙분사기∙전자충격기∙석궁(이하 총포도검류 등) 소지허가(갱신)･감독 업무와 관련, 「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제24조의2, 「총포화약법 시행령」 제83조의2에 의거하여 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 아래와 같이 관련 사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. 1. 수집·이용하려는 개인정보의 항목, 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 개인정보의 항목 수집·이용 목적 가정폭력·스토킹·층간소음·시비·자해우려 관련 112시스템 상 신고 출동 기록 내역(성명, 전화번호, 주민등록번호, 주소, 신고내용 및 처리기록 내역) 총포도검류 등 소지허가(갱신) 관련 결격사유 확인 가정폭력, 스 토킹, 교제폭력 관리대상자 등재 여부 내역 ｢총포ㆍ도검ㆍ화약류 등의 안전관리에 관한 법률｣ 제13조제1항 및 법 시행령 제14조의2에 따른 진료내역(요양·의료급여내역) 경찰청 교통경찰업무관리시스템에서 보유한 전화번호(모바일 포함) 소지허가 감독 업무 (연락처 변경 시 확인) 2. 개인정보 보유 및 이용 기간: ①소지허가 기간 ②허가취소일로부터 5년간 3. 귀하는 귀하의 개인정보 수집ㆍ이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 귀하의 변경된 인적사ㅁ항과 결격사유 확인이 어려워 총포도검류 등 소지허가(갱신)에 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □ ■ 개인정보 제3자 제공에 관한 동의 총포도검류 등 소지허가(갱신)･감독 업무와 관련,「개인정보 보호법」제17조 및 제 18조에 의거하여 귀하의 개인정보를 ▵경찰청(여성안전기획과, 치안상황과, 교통기획과) ▵국민건강보험공단에 제공하기 위하여 아래와 같이 관련 사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. 1. 개인정보를 제공받는 자, 제공하는 개인정보의 항목, 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 제공받는 자 제공하는 개인정보의 항목(관련 근거) 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 경찰청 여성안전기획과 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 전화번호 (총포화약법 시행령 제83조의2) 가정폭력· 스토킹·교제폭력 관리대상자 등재 내역 확인, 결격사유 여부 조회 경찰청 치안상황과 112신고출동기록 확인, 총포도검류 등 소지허가(갱신) 관련 결격사유 여부 조회 경찰청 교통기획과 소지허가 감독 업무 (연락처 변경 시 확인) 국민건강보험공단 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호 (국민건강보험법 시행령 제81조 의료급여법 시행령 제21조) 진료내역(요양·의료급여내역) 확인, 결격사유 여부 조회 2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 개인정보가 불필요하게 되었을 때로부터 5일(표준 개인정보보호지침 제10조) 3. 귀하는 귀하의 개인정보 제공에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 귀하의 변경된 인적사항과 결격사유 확인이 어려워 총포도검류 등 소지허가 (갱신)에 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □ 2024년 월 일 동의인 (서명 또는 인) 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서(미성년자) 정보 주체 성 명 전화번호 주민등록번호 주 소 법정 대리인1 성 명 전화번호 정보주체와 관계 주민등록번호 주 소 법정 대리인2 성 명 전화번호 정보주체와 관계 주민등록번호 주 소 ■ 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 총포 소지허가(갱신)･감독 업무와 관련, 「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제23조, 제 24조의2, 「총포화약법 시행령」 제83조의2에 의거하여 귀하의 개인정보를 수집ㆍ 이용하고자 아래와 같이 관련 사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. 1. 수집·이용하려는 개인정보의 항목, 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 정보의 범위 및 항목 수집·이용 목적 가정폭력·스토킹·층간소음·시비·자해우려 관련 112시스템 상 신고 출동 기록 내역(성명, 전 화번호, 주민등록번호, 주소, 신고내용 및 처리기록 내 역) 총포도검류 등 소지허가(갱신) 관련 결격사유 확인 가정폭력, 스토킹, 교제폭력 관리대상자 등재 여부 내역 ｢총포ㆍ도검ㆍ화약류 등의 안전관리에 관한 법률｣ 제13조제1항 및 법 시행령 제14조의2에 따른 진료내역(요양·의료급여내역) 경찰청 교통경찰업무관리시스템에서 보유한 전화번호(모바일 포함) 소지허가 감독 업무 (연락처 변경 시 확인) 2. 개인정보 보유 및 이용 기간: ①소지허가 기간 ②허가취소일로부터 5년간 3. 귀하는 귀하의 개인정보 수집ㆍ이용에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 귀하의 변경된 인적사항과 결격사유 확인이 어려워 총포 소지허가 (갱신)에 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □ ■ 개인정보 제3자 제공에 관한 동의 총포 소지허가(갱신)･감독 업무와 관련,「개인정보 보호법」제17조 및 제18조에 의거하여 귀하의 개인정보를 ▵경찰청(여성안전기획과, 치안상황과, 교통기획과) ▵국민건강보험 공단에 제공하기 위하여 아래와 같이 관련 사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. 1. 개인정보를 제공받는 자, 제공하는 개인정보의 항목, 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 제공받는 자 제공하는 개인정보의 항목(관련 근거) 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 경찰청 여성안전기획과 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호, 전화번호 (총포화약법 시행령 제83조의2) 가정폭력· 스토킹·교제폭력 관리대상자 등재 내역 확인, 결격사유 여부 조회 경찰청 치안상황과 112신고출동기록 확인, 총포도검류 등 소지허가(갱신) 관련 결격사유 여부 조회 경찰청 교통기획과 소지허가 감독 업무 (연락처 변경 시 확인) 국민건강보험공단 성명, 주민등록번호, 외국인등록번호 (국민건강보험법 시행령 제81조 의료급여법 시행령 제21조) 진료내역(요양·의료급여내역) 확인, 결격사유 여부 조회 2. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 개인정보가 불필요하게 되었을 때로부터 5일(표준 개인정보보호지침 제10조) 3. 귀하는 귀하의 개인정보 제공에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 귀하의 변경된 인적사항과 결격사유 확인이 어려워 총포∙도검 등 소지허가 (갱신)에 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □ 2024년 월 일 동의인(정보주체): (서명 또는 인), 동의인(법정대리인): (서명 또는 인) 동의인(법정대리인): (서명 또는 인)

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