사건사고사실확인원 (양식)

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사건사고사실확인원 (양식)

사건사고사실확인원 발급신청서 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 접수일 발급일 처리기간 7일 이내 신청인 성명 주민번호 주소 연락처 대상자와의 관계 대상자 ※ 신청인과 같을시 미기재 성명 주민번호 주소 연락처 사건과의 관계 대상사건 죄명 접수일시 접수번호 처리관서 신청내용 [ ] 사건사고 [ ] 도난신고 [ ] 도난해지 [ ] 변사 [ ] 화재 발급용도 발급부수 위와 같이 사건사고사실확인원 발급을 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 대리인 (서명 또는 인) ○○ 경찰서장 귀하 신청인 제출서류 1. 신분증명서(주민등록증, 운전면허증, 여권정보증명서 등) 2. 위임장 및 위임한 자와 대리인의 신분증(대리 신청하는 경우만 해당합니다) 3. 위임장 및 위임한 자와 대리인의 신분증, 보험가입 증명서류, 재직증명서 등(보험사 등 관계자) 4. 변호인선임신고서(계), 변호사 자격증(신분증), 법률사무원의경우 신분증, 재직증명서등(변호인 등 고용 관계자) 5. 변사 사실확인원발급 신청시 가족관계증명서, 신분증 등 * 신분증명서는 확인 후 돌려드립니다 수수료 없음 담당 공무원 확인사항 신분증명서, 위임장 등 구비서류 행정정보 공동이용 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 업무 담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) 개인정보수집 및 활용동의서 1. 개인정보 수집·이용 목적 : 사건사실확인원 발급 처리 2. 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 주민번호, 주소, 연락처, 죄명, 발생일시, 발생장소 등 3. 개인정보의 보유·이용기간 : 3년(민원의 접수, 처리의 증명) 4. 신청인은 본 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 수 있으며 이 경우 민원처리가 제한됩니다. 본인의 개인정보 처리에 관하여 고지 받았으며 이를 충분히 이해하고 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인) 안 내 사 항 신청서 작성 전, 발급받고자 하는 내용(사실)이 무엇인지 담당 수사관과 미리 협의 바랍니다.. 210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡ 또는 중질지 80g/㎡)

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