안전기준초과적재허가 신청서

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안전기준초과적재허가 신청서

■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제5호서식] <개정 2012.5.31> [ ] 안전기준 초과승차 [ ] 안전기준 초과적재 허가 신청서 [ ] 차로폭 초과차 통행 ※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. 접수번호 접수일자 처리기간 즉시 신청인 성명 생년월일 주소 (전화번호 : ) 운전면허 종 호 자동차 종류 [ ] 승용 [ ] 승합 [ ] 화물 [ ] 특수 [ ] 건설기계 [ ] 기타 등록 시ㆍ도 번호 초과 내용 적재 용량 길이 : ㎝ + 초과 ㎝ = 총 ㎝ 너비 : ㎝ + 초과 ㎝ = 총 ㎝ 높이 : ㎝ + 초과 ㎝ = 총 ㎝ 적재 중량 적재정량 : ㎏ + 초과 ㎏ = 총 ㎏ 승차 인원 승차정원: 명 + 초과 명 = 총 명 차의 너비 총 ㎝ (차로폭 보다 ㎝ 초과) 운행 기간 . . .부터 . . . 까지 ( 일간) 운행 구간 출발지 경유지 목적지 「도로교통법 시행규칙」 제17조제1항 및 제26조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 인) ○○ 경찰서장 귀하 첨부서류 신청인 제출서류 없음 수수료 담당 공무원 3,000원 확인사항 자동차등록증 행정정보 공동이용 동의서 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. *동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인) 210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

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