개인정보 수집 동의서(건보 제출용)

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- 설명

개인정보 수집 동의서(건보 제출용)

특수경비원 배치신고 업무를 위한 개인정보 수집ㆍ이용 및 제3자 제공 동의서 「경비업법」에 따른 특수경비원 배치신고 업무을 위하여 귀하의 개인정보를 수집‧이용‧ 제3자 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽어보신 후 동의 여부를 결정하여주시기 바랍니다. 정보주체 성 명 생년월일 1. 개인정보 수집ㆍ이용에 관한 동의 「개인정보보호법」제15조에 따라 특수경비원 배치신고 업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 수집ㆍ이용하고자 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 개인정보의 수집ㆍ이용 목적 : 특수경비원 배치신고 ② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일 ③ 개인정보 보유 및 이용 기간 : 특수경비원 배치폐지 또는 배제시까지 ④ 위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 위 항목에 대한 동의를 거부할 경우 특수경비원 배치신고 업무와 관련한 서비스 제공에 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □ 2. 개인정보 제3자 제공 내역 「개인정보보호법」제17조, 제18조에 따라 특수경비원 배치신고 업무와 관련하여 귀하의 개인정보를 국민건강 보험공단으로부터 제공받기 위하여 아래와 같이 관련사항을 고지하오니 동의하여 주시기 바랍니다. ① 개인정보를 제공받는 자 : ○○○경찰청 연락처 : 000-000-0000 ② 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 특수경비원 배치신고 시 결격사유 확인 ③ 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 생년월일, ｢경비업법」 제10조제2항 및 동법 시행령 제10조의2에 따른 진료내역(요양급여내역) ④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 특수경비원 배치폐지 또는 배제시까지 ⑤ 동의서의 유효기간 : 동의일로부터 특수경비원 배치 허가(갱신) 또는 취소 시까지 ⑥ 귀하는 본건 특수경비원 배치신고 업무와 관련하여 귀하의 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공에 대하여 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부할 경우 특수경비원으로 배치에 제한을 받을 수 있습니다. 동의함 □ 동의안함 □ 3. 기타 고지 사항 개인정보보호법 제23조제1항제2호, 24조제1항제2호 및 제24조의2제1항제1호에 따라, 아래와 같이 귀하의 개인정보를 처리합니다. 개인정보 항목 개인정보 처리사유 수집‧이용 근거 - 주민등록번호 - 외국인등록번호 - 국민건강보험공단이 보유 중인 ｢경비 업법｣ 제10조제2항 및 동법 시행령 제10조의2에 따른 진료내역(요양급여 내역) 특수경비원 배치신고 시 결격사유 확인 ｢경비업법 시행령｣ 제31조의2 (민감정보 및 고유식별정보의처리) 년 월 일 동의인(정보주체): (서명 또는 인)

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