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보상금 지급 청구서
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제조사 및 등록 정보
- 제작사: 경찰청
- 등록일: 2026-01-11 11:19:13
- 설명
보상금 지급 청구서
■ 경찰관 직무집행법 시행령 [별지 제4호서식] <개정 2019. 6. 25.> 보상금 지급 청구서(□ 신규, □ 추가) ※ 바탕색이 어두운 난은 청구인이 적지 않습니다. 접수번호 접수일 처리일 처리기간 청구인 성명 생년월일 (외국인등록번호) 주소 (전화번호: ) 손실개요 손실내용 및 신청이유 손실액 산출기초 손실금액(청구금액) 금 원 위 손실과 관련하여 다른 법령에 따라 이미 지급받은금액 (해당하는 경우에만 작성합니다) 내용(적용된 다른 법령) 지급일자 지급기관(지급자) 지급금액 금 원 「경찰관 직무집행법」 제11조의2 및 같은 법 시행령 제10조제1항ㆍ제7항에 따라 위와 같이 보상금의 지급을 청구합니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) ○○경찰청장 귀하 첨부서류 손실내용과 손실금액을 증명할 수 있는 서류 수수료 없 음 처 리 절 차 청구서 작성 접 수 심의ㆍ의결 결정서 통보 청구인 처리기관 (지방해양경찰관서를 포함한 국가경찰관서) 처리기관 (손실보상심의위원회) 처리기관 (경찰청ㆍ해양경찰청ㆍ시ㆍ도 경찰청ㆍ지방해양경찰청) 210mm×297mm[백상지 80g/㎡(재활용품)]
